Streszczenie doktoratu

 

AUTOR: Laura Anna Polaczkiewicz

PROMOTOR: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

RECENZENCI: prof. dr hab. n. med. Katarzyna Starska-Kowarska, prof. dr hab. n. med. Wiesław Sułkowski


Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wydział Wojskowo-Lekarski

STRESZCZENIE:

Wstęp. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są częstym i uciążliwym problemem zdrowotnym. W ogólnej populacji szacuje się, że jakąś formę zawrotów głowy zgłasza 5-15% pacjentów. W populacji powyżej 65 r.ż. jako zgłaszana dolegliwość, zawroty głowy stanowią nawet 50-60%, natomiast u pensjonariuszy domów opieki, domów spokojnej starości i oddziałów geriatrycznych to nawet 80-90%.
Celem pracy była próba analizy najczęstszych przyczyn prowadzących do wystąpienia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi względem płci oraz względem grup wiekowych.

Materiał i metodyka. Badania dokumentacji medycznej oraz analizę wyników badań VNG wykonano u 608 pacjentów prywatnej specjalistycznej praktyki laryngologicznej VERTIGO w Opolu, w tym u 404 kobiet i 204 mężczyzn w wieku 18-85 (średnia wieku 49,88 lat) w latach 2011-2017. W analizie wzięto pod uwagę następujące parametry: wynik badania podmiotowego oraz podstawowe badanie laryngologiczne i otoneurologiczne, badanie wideonystagmograficzne, ocenę słuchu (audiometria tonalna oraz impedancyjna) i badań obrazowych (MRI/TK głowy oraz rtg kręgosłupa szyjnego), ocenę unaczynienia dogłowowego w badaniu UDP, konsultację neurologiczną oraz okulistyczną. Po przeanalizowaniu dokumentacji na potrzeby niniejszej pracy przydzielono pacjentów do 11 grup rozpoznań. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.

Wyniki badań. Przedstawione badanie wykazało, iż w latach 2011-2017 z powodu zawrotów głowy do prywatnej praktyki specjalistycznej zgłosiło się 608 pacjentów z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi, u których wykonano badanie VNG, z tego 66,45% stanowiły kobiety, a tylko 33,55% mężczyźni, średnia wieku badanych pacjentów stanowiła 49,88 lat bez istotnej różnicy między kobietami i mężczyznami. Najliczniejszą grupę wiekową stanowili pacjenci powyżej 60r.ż., czyli 30,76% (co stanowi prawie jedną trzecią badanej grupy), natomiast najmniej liczną grupą wiekową tworzyli pacjenci młodzi do 30 r.ż., 11,68%.
Na pierwszym miejscu wśród zgłaszanych objawów znalazły się objawy układowe 61,02%, nieukładowe stanowiły 22,37%, a 16,61% pacjentów zgłaszało oba typy zawrotów głowy z różnym nasileniem, nie było różnicy pomiędzy kobietami i mężczyznami, a w grupach wiekowych statystycznie częściej dolegliwości o typie układowym zgłaszali pacjenci najmłodsi, natomiast w grupach wiekowych 51-60 r.ż. i powyżej 60 r.ż. wzrastała liczba pacjentów zgłaszających zawroty głowy nieukładowe.
Następnie pod uwagę wzięto występowanie kolejno: nadciśnienia tętniczego, zaburzeń metabolicznych; osobno zaburzenia gospodarki lipidowej (dyslipidemie), zaburzenia glikemii (występowanie cukrzycy każdego typu, nietolerancji glukozy, insulinooporności, hiperinsulinemii) oraz zaburzeń czynności tarczycy (nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, autoimmunologiczne choroby tarczycy), dodatkowo przeanalizowano występowanie choroby lokomocyjnej w wywiadzie i zgłaszanych zaburzeń snu.
Nadciśnienie tętnicze okazało się najczęstszą zgłaszaną chorobą przewlekłą w całej grupie badanej i występowało u 27,47% wszystkich pacjentów. Statystycznie częściej występowało u mężczyzn, co potwierdzono w analizie statystycznej (p<0,001).

Zaburzenia czynności tarczycy stanowiły drugą najczęściej podawaną jednostkę chorobową wśród całej badanej grupy, czyli 6,91%. W odniesieniu do płci to kobiety częściej niż mężczyźni podawały to zaburzenie (9,16%) i względem płci była to różnica statystycznie istotna (p<0,01).
Zaburzenia gospodarki lipidowej w ogólnej grupie badanej stanowiły 6,91% i nie zaobserwowano różnicy w częstości występowania pomiędzy kobietami i mężczyznami.
W przypadku zaburzeń glikemii nie zanotowano różnicy względem płci, ale zaobserwowano tendencję wzrostową wraz z wiekiem, jednak nie były to różnice istotne statystycznie.
Chorobę lokomocyjną zgłosiło 2,47% badanych, a zaburzenia snu 2,8%. Względem płci nie było istotnej różnicy, natomiast względem wieku choroba lokomocyjna miała subtelną tendencję spadkową wraz z wiekiem, a w zaburzeniach snu nie była widoczna konkretna zależność.
Podczas analizy zaburzeń neurologicznych zaobserwowano istotną statystycznie korelację między częstością występowania migren i bólów głowy wraz z płcią. Kobiety statystycznie częściej zgłaszały bóle głowy lub podawały zdiagnozowane wcześniej bóle migrenowe głowy (p<0,01).

W przypadku zaburzeń depresyjnych, nerwicowych i lękowych zaobserwowano jedynie subtelną tendencję spadkową względem wieku, nie była to jednak różnica istotna w analizie statystycznej.
W całym procesie diagnostycznym konsultację neurologiczną odbyło ogółem 97,20% badanych, a konsultację okulistyczną uzyskało ogółem 58,65% badanych.
W diagnostyce obrazowej głowy najczęściej wykonywana była tomografia głowy (78%), u 15% był to rezonans magnetyczny głowy, a u prawie 7% wykonano oba badania.
W analizowanym badaniu USG doppler tętnic dogłowowych stwierdzono obraz prawidłowy u 44,08%, u 25% opisano pewną formę patologii, a w przypadku 30,92% badanych nie uzyskano danych na temat wyniku.
Kolejnym analizowanym badaniem była diagnostyka obrazowa kręgosłupa szyjnego. Względem płci nie wykazano istotnych różnic w występowaniu patologii. W analizie prawidłowych wyników było 24,28%, patologię wykazano w 35,94%, a w 39,78% nie uzyskano danych na temat wyników.
Do rzetelnego rozpoznania zawrotów pochodzenia szyjnego niezbędne oprócz badania obrazowego kręgosłupa szyjnego jest wykonanie badań USG doppler tętnic kręgowych oraz tętnicy podstawnej mózgu najlepiej uzupełnione o test skrętu szyi.

Dodatni wynik testu Dix-Hallpike’a w korelacji z charakterystycznym wywiadem dotyczącym występowania sekundowych, układowych zawrotów głowy pojawiających się napadowo po zmianie pozycji głowy lub ciała pozwala postawić rozpoznanie łagodnych napadowych zawrotów głowy (BPPV).
W dalszej kolejności dokonano analiz wielozmiennowych z kontrolą dla płci i grupy wiekowej między dodatnim testem Dix-Hallpike’a, a występowaniem patologii błędnikowej w badaniu wideonystagmograficznym. Dodatni wynik testu Dix-Hallpike’a względem występowania symetrycznej pobudliwości błędników wykazał zależność wysoce znamienną statystycznie (p<0,001), co oznaczało, iż symetryczna pobudliwość błędników istotnie częściej współwystępuje z dodatnim wynikiem testu Dix-Hallpike’a.
Przeanalizowano wyniki badania audiometrii tonalnej wśród wszystkich badanych względem płci i wykazano patologię w 41,45% ogółem. Z korelacji względem płci (K:38,37%; M:47,55%) wynika, iż u mężczyzn statystycznie częściej występowały zaburzenia słuchu w badaniu audiometrycznym. (p=0,009).
Analiza wg płci wyników badań audiometrii impedancyjnej wszystkich badanych wykazała patologię w 3,81% ogółem. Patologię w audiometrii impedancyjnej obserwuje się częściej u kobiet, jednak wynik nie był znamienny statystycznie.

Warunkiem włączenia dokumentacji do bazy danych i jej analizy było wykonane badanie VNG. Wyniki badania VNG poddano ocenie statystycznej.
Śledzenie sakadowe określone jako patologiczne uzyskano u 35,36% wszystkich badanych. W ocenie oczopląsu optokinetycznego patologię stwierdzono w 25,49% wszystkich przypadków, bez istotnej różnicy względem płci. Znamienną statystycznie różnicę natomiast zanotowano względem grup wiekowych, gdzie wraz z wiekiem wzrastał liczba patologii optokinezy u badanych (p<0,001) i u pacjentów powyżej 60 r.ż. liczba patologii wyniosła 35,83%.
Oczopląs samoistny zaobserwowano u 13,32% wszystkich badanych, względem płci i nie było istotnej statystycznie różnicy.
W analizie próby kalorycznej wg Fitzgeralda-Hallpike’a wzięto pod uwagę występowanie odchylenia od normy w którymkolwiek parametrze i zakwalifikowano do patologii. Analiza wyników opisowych wykazała jakąś formę patologii w 72,29%. Nie wykazano istotności statystycznej względem wieku.
Po pełnej analizie dokumentacji wszystkich 608 pacjentów z bazy danych, przyporządkowano ich do jednej z jedenastu grup.

Najliczniejszą grupę stanowiły zaburzenia pochodzenia błędnikowego ogółem 35,86%, drugie miejsce stanowiły łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV) ogółem 18,9%, na trzecim miejscu znalazły się zawroty głowy mieszane w 16,12% ogółu, następnie zawroty pochodzenia szyjnego 5,42%, choroba Méniére’a i jej podejrzenia to 5,1%, zawroty głowy pochodzenia centralnego 3,78%, zawroty głowy pochodzenia naczyniowego 2,8%, zapalenie nerwu przedsionkowego 2,3%, pourazowe zawroty głowy 1,32%, guz kąta mostowo-móżdżkowego zanotowano ogółem u 0,16% (w tym była 1 pacjentka). W przypadku 9,05% nie udało się postawić ostatecznego rozpoznania.
Rozpatrując uzyskane rozpoznania względem grup wiekowych uzyskano wyniki znamienne statystycznie (p=0,002). We wszystkich grupach wiekowych pierwsze i najczęstsze rozpoznanie stanowiły zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, które najczęściej rozpoznano w grupie wiekowej od 31 do 40 r.ż., a w kolejnych grupach wiekowych ich odsetek spadał.


Wnioski, na podstawie otrzymanych wyników wyciągnięto następujące wnioski:

1. W latach 2011-2017 przeprowadzono analizę dokumentacji medycznej u 608 pacjentów prywatnej specjalistycznej praktyki laryngologicznej VERTIGO w Opolu, w której zawroty głowy częściej dotyczyły kobiet (66,45%) niż mężczyzn (33,55%) i najliczniejszą grupę stanowili chorzy po 60 r.ż. (30,76%) oraz przeważały zawroty głowy o typie układowym (61,02%).

2. Nadciśnienie tętnicze było najczęstszą chorobą przewlekłą w całej populacji chorych z zawrotami głowy i wraz z wiekiem jego częstość wzrasta, co ma przełożenie na wzrost częstości zgłaszanych przez pacjentów nieukładowych i mieszanych zawrotów głowy oraz podobnie częstość zaburzeń gospodarki lipidowej wzrasta znamiennie statystycznie wraz z wiekiem, natomiast zaburzenia czynności tarczycy, a także migreny i częste bóle głowy znamiennie częściej występują u kobiet zgłaszających zawroty głowy i zaburzenia równowagi niż u mężczyzn.

3. Wraz z wiekiem wzrasta częstość występowania zaburzeń przepływów w tętnicach kręgowych w badanu USG doppler oraz wraz z wiekiem częściej ta patologia występuje obustronnie.

4. Odsetek poszczególnych rozpoznań u badanych pacjentów przedstawiał się następująco: zawroty głowy pochodzenia błędnikowego (35,86%), łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (18,9%), zawroty głowy pochodzenia mieszanego (16,12%), zawroty głowy pochodzenia szyjnego (5,42%), choroba Méniére’a i jej podejrzenia (5,1%), zawroty głowy pochodzenia centralnego (3,78%), zawroty głowy pochodzenia naczyniowego (2,8%), zapalenie nerwu przedsionkowego (2,3%), pourazowe zawroty głowy (1,32%) oraz guzy kąta mostowo-móżdżkowego (0,16%).

5. Struktura stawianych rozpoznań w praktyce prywatnej różni się od publicznej służby zdrowia, co wynika z faktu, iż pacjent z ostrymi objawami w pierwszej kolejności udaje się bądź jest transportowany do szpitalnego oddziału ratunkowego skąd kierowany jest albo do pilnej diagnostyki szpitalnej albo do diagnostyki w trybie ambulatoryjnym oraz drugą przyczyną jest koszt diagnostyki w sektorze prywatnym, który nie dla każdego pacjenta jest osiągalny.

6. W badaniu VNG w testach wzrokowo-okoruchowych (test śledzenia sakadowego, test śledzenia sinusoidalnego oraz ocena optokinezy) obserwuje się wzrost odsetka patologii wraz z wiekiem i znamiennie statystycznie częściej występuje oczopląs samoistny, między 51 a 60 r.ż. oraz wraz z wiekiem w próbie kalorycznej odnotowano niewielki wzrost częstości występowania deficytu błędnika.

7. U niektórych pacjentów z dodatnim wynikiem testu Dix-Hallpike’a w badaniu VNG występuje deficyt funkcji błędnika, który jest następstwem patologii otolitowej albo jest to współwystępowanie obu tych przyczyn, co wymaga dalszych badań.

8. Obecność zaburzeń w tętnicach kręgowych w badaniu UDP tt. dogłowowych, co prawda predysponuje do wystąpienia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, ale nie wykazano statystycznie znamiennej korelacji między tymi cechami, natomiast wraz z wiekiem istotnie wzrasta częstość obustronnych zaburzeń w przepływach w tętnicach kręgowych.